Dissociatieve Stoornis

Depersonalisatie/Derealisatie?
Depersonalisatie/derealisatie worden vaak genoemd onder de dissociatieve stoornissen. Naast dp/dr zijn te noemen: dissociatieve amnesie, dissociatieve fugue, dissocatieve identiteitsstoornis(DIS), en overige,niet nader omschreven, dissociatieve stoornissen.

De ontwikkeling van het concept Dissociatie
Dissociatie is een concept dat is ingevoerd door de franse psychiater en filosoof Pierre Janet (1859-1947). De essentie ervan is dat men zich het bewustzijn niet als een eenheid moet voorstellen. De integratie van psychische functies, zoals emoties, herinnerinnen, handelingen en identiteitsbesef, spreekt niet vanzelf maar kan onder tal van omstandigheden verstoord raken. In het begin van de twintigste eeuw was de belangstelling voor het concept dissociatie aanzienlijk. Door de opkomst van een concurrerend begrip 'verdringing', dat door Freud werd beschreven nam deze belangstelling aanzienlijk af. Door de versterkte invloed van de freudiaanse school op de psychopathalogie raakte het dissociatieconcept in onbruik. De overeenkomst tussen de begrippen, dissociatie en verdringing, is dat beiden aangeven dat bepaalde psychische inhouden buiten het bewustzijn worden gehouden Er zijn echter ook verschillen. Freud bedoelde met verdinging een proces waarbij vanuit de persoon zelf agressieve en sexuele inpulsen worden afgeweerd.
Janet beschreef dissociatie vooral als een proces waarbij van buiten de persoon komende bedreigende en traumatiserende invoeden niet in de herinnering worden geintegreed. zij kunnen als afgesplitste bewustzijnskernen toch voortbestaan. Janet gebruikte hypnose om traumatische gebeurtenissen te reactiveren en als nog te integreren.
In de jaren zestig en zeventig ontstond er opnieuw belangstelling voor het dissociatieconcept. Dit keer onder invloed van modern onderzoek naar hypnotische fenomenen. Een belangrijk onderzoeker, Ernest Hilgard, verrichtte onderzoek naar de mate vn hypnotiseerbaarheid. Later ontwikkelde hij voortbouwend op de gedachten gang van Janet de 'neodissociatietheorie'. Een belangrijk verschil tussen de opvattingen van Janet en Hilgard is dat Hilgardstelde dat het dissociatiefenomeen niet beperkt is tot pathologische toestanden maar ook een onderdeel is van meer alledaagse ervaringen.
Er zijn vragenlijsten ontwikkeld voor het meten van de neiging tot dissociatie. De bevindingen uit deze onderzoeken bevestigen Hilgard's opvatting dat dissociatieve ervaringen voorkomt bij 'normale' mensen. (DES; dissociative experiences scale, Bernstein & Putman, 1986) en ( DIS-Q; dissociation Questionaire, Vanderlinden, 1993). Niet alleen onderzoeker maar ook clinici hebben de laatste jaren weer meer belangstelling voor het dissociatieconcept. De toegenomen aandacht voor het posttraumatische stress-stoornis in de Amerikaanse psychiatrie sinds de Vietnam-oorlog heeft een grote rol gespeeld. Een andere belangrijke factor in de studie naar dissociatieve verschijnselen is de 'herontdekking' van kindermishandeling en incest op de geestelijke gezondheid op latere leeftijd.


Waarneming en Dissociatie
Mensen meteen depersonalisatiestoornis vinden het vaak moeilijk hun waarnemingen te beschrijven. Zij beschrijven zichzelf vaak niet als onderdeel van hun waarneming, maar beschouwen het als een werkelijkheid buiten ons, en werkelijkheid op afstand.
In ons dagelijks taal gebruik vinden we ook voorbeelden van gewaarworden die alsof we los staan van bijvoorbeeld ons eigen lichaam: ' mijn arm doet zo raar', 'mijn maag is van streek', mijn hart slaat op hol'. Het verschijnsel dat een mens zich losmaakt van hetgeen hij waarneemt, wordt aangeduid met de term 'dissociatie', hetgeen betekent: ' los maken uit een gemeenschappelijk verband'. Dissociatie is vaak een tijdelijke en noodzakelijke strategie van het bewustzijn om te leven te midden van een veelheid van indrukken en om een veelvoud van handelingen gelijktijdig te kunnen uitvoeren. Dit los maken heeft een splitsing tot gevolg van onze bewustzijnsactiviteiten: het maakt overleven mogelijk en is tevens een bron van creativiteit om gelijktijdig te kunnen functioneren op verschillende niveaus van bewustzijn en onbewustzijn. Het bewustzijn of geheugen streeft naar integratie. Dit gebeurt echter niet altijd; bepaalde indrukken worden gesplitst opgeslagen, voor sommige indrukken is er amnesie, andere indrukken worden niet geintegreerd en afgesplitst en kunnen een eigen leven gaan leiden. Intergratie is een streven van het bewustzijn, niet een gegeven! Men heeft lange tijd verondersteld dat het falen van deze integratieve functie een psychopathologisch verschijnsel is. In toenemende mate ziet men inmiddels dat dit betrekkelijk normale verschijnselen zijn, met slechts een gradueel verloop naar de psychopathologie.
De opvattingen van Minski zijn in dit kader opmerkelijk: Elke gebeurtenis en gewaarwording an een gebeurtenis activeert de zenuwstructuur die een persoon heeft verworven in de loop van voorgaande ervaringen, zogenaamde kaders of frames. Deze kaders spelen een belangrijke rol bij de organisatie van de waarneming. Het geheugen slaat gebeurtenissen en betekenissen op in parallelle lagen van met elkaar verbonden kaders. Een herinnering is een rangschikking van verschillende kaders. De herinnering kan terug komen door een beeld, een geluid, een geur; alle met elkaar verbonden kaders worden geactiveerd. Afsplitsen en 'in herinnering komen' zijn in dit licht te beschouwen als de voorzijde en achterzijde van dezelfde handeling. Het los gemaakte deel van ons alledaagse bewustzijn vormt als zodanig een beschermingsmechanisme om de persoon bijvoorbeeld de pijn in het alledaagse leven te besparen. Deze pijn moet echter op een andere mnier worden uitgellefd en verwerkt en komt op bepaalde momenten spontaan naar boven. Angst- en paniek aanvallen , feugues, depersonalisatie, derealisatie, bewustzijnsdaling en vergelijkbare verschijnselen zijn aldus op te vatten als stoornissen van dissociatieve aard.

Kindermishandeling en Dissociatie
Traumatiserende kindermishandeling bleek in 95% van duizend gedocumenteerde gevallen een predisposerende factor voor dissociatievestoornissen (Braun, 1988). Dissociatieve stoornissen kunnen voor het kind een efficiente manier zijn om het hoofd te kunnen bieden aan zijn moeilijkheden. Diegenen die werken met getraumatiseerde kinderen zijn de angewezen personen om dissociatievestoornissen vast te stellen - voordat deze zich meer ontwikkeld hebben en het kind zich deze eigen gemaakt heeft. De identificatie van een dissociatiestoornis bij kinderen kan moeilijk zijn omdat de normale gedragsontwikkeling van kinderen en hun tijdelijke racties op extreme stress-situaties op sommige symptomen van een dissociatiestoornis lijken. Symptomen van dissociatief gedrag kunnen bovendien onopgemerkt blijven voor zowel anderen als de kinderen zelf.
Een aantal professionele werkers die veel ervaring hebben in het werken met dissociatiestoornissen hebben de ' Society for Study of Multiple personality and Dissociation' opgericht en publiceren ' Dissociation', een blad over
actuele onderzoeken, klinische bevindingen, en recenties van wetenschappelijke artikelen.( Op internet te vinden).
Kennis omtrent de mogelijke gevolgen 'impact' of van specifieke negatieve gebeurtenissen in de levensgeschiedenis van kinderen ( bijvoorbeeld, alcoholisme, misbruik of levensbedreigende ziekten0 kan nuttig zijnmaar je moet
voorzichtig zijn om geen algemene formules klakkeloos over te nemen m.b.t. de diagnose en behandeling.
Er zijn veel emotionele toestanden te benoemen ('traumagenic states') voortkomend uit een trauma, waarin kinderen maar ook volwassenen verkeren. Enkele daarvan zijn bijvoorbeeld: zelfbeschuldiging, machteloosheid, fragmentatie van de lichaamsbeleving, destructie maar ook dissociatie. Elke toestand kent zijn eigen dynamica , psychologische impact en gedragsmanifistaties.

Depersonalisatie is meestal een symptoom maar soms ook is het een ziekte op zich ('primary depersonalisation'). Dp is als eerste, rond de eeuwwisseling, beschreven door een Franse Psychiater 'Ludovic Dugas'. Dp/dr komt voor in bijna alle bekende psychiatrische ziektes en ook bij hevige angst, paniek stoornis, depressie, post traumatische stress stoornis, obsessieve compulsieve stoornis en schizofrenie. Ook komt het voor bij neurologische condities zoals migraine en epilepsie.
'Normale' mensen kunnen dp ervaren als ze uitgeput zijn of angstig of bijvoorbeeld bij meditatie. Drugs als cannabis of ecstasy kunnen ook gevoelens van depersonalisatie oproepen.

definities
Door de 'American Psychiatric Association's Diagnostic' wordt 'Depersonalisatie Stoornis' gekarakteriseerd door permanente of terugkerende periodes van "... het zich los voelen van of vervreemding van zichzelf. Je kunt je voelen als een automaat of als toeschouwer van jezelf, gevoelloos en/of verdoofd". Derealisatie (het gevoel dat de buitenwereld als vreemd of onecht overkomt) kan hierbij ook een rol spelen.

symptomen
Veel mensen beschrijven het als angstaanjagend, niet meer het idee hebben dat je leeft, levend dood zijn, vervreemd zijn van je eigen lichaam en je gevoelens, denken dat je gek wordt etc..
Het kan ook zijn dat je jezelf ineens hoort praten als ware het een ander of dat de grond (net als in een lift) even onder je voeten wegzakt.
Derealisatie wordt beschreven alsof je in een film loopt of in een glazen kooi zit of een stulp of achter glas.
Dit soort gevoelens komen steeds terug bij beschrijvingen.
Als je dit soort dingen voelt dan heb je waarschijnlijk een dp/dr-stoornis.

officiële diagnose depersonalisatie stoornis
1 Hardnekkige of terugkerende episoden van het gevoel los te staan van het eigen lichaam of de eigen mentale activiteiten (bijvoorbeeld het gevoel in een droom te leven).

2 Tijdens een episode van depersonalisatie is de realiteitstoetsing niet gestoord.

3 De depersonalisatie veroorzaakt aanzienlijk lijden of beperkingen in het functioneren, bijvoorbeeld op sociaal of beroepsmatig gebied.

4 De depersonalisatie is niet toe te schrijven aan een andere stoornis die met depersonalisatie gepaard gaat, zoals schizofrenie, paniekstoornis, acute stress-stoornis of een andere dissociatieve stoornis, en het is niet een direct gevolg van middelengebruik of een somatische aandoening (bijvoorbeeld temporale epilepsie).

aanvullende informatie
De depersonalisatiestoornis wordt gekenmerkt door de ervaring buiten de eigen gevoelswereld of buiten het eigen lichaam te staan. Mensen met deze stoornis kunnen de beleving hebben dat op een of andere manier gedachten, gedragingen, gevoelens 'anders' zijn geworden. Deze ervaringen kunnen zeer verontrustend
zijn en angst op roepen om gek te worden. Deze toestand wordt door hen vaak omschreven als ' in een droom lijken te leven' of ' zich als een robot voelen'. Vaak gaat depersonalisatie samen met derealisatie: het lijkt dan alsof de buitenwereld onwerkelijk is geworden, of op grote afstand staat ( 'alsof alles
achter een glazen wand zit' , ' alsof ik naar een film kijk'). Bij depersonalisatie gaat het om de eigen persoon op een andere manier ervaren, bij derealisatie gaat het om een verandering in de beleving van de buitenwereld. In beide gevallen hebben de belevingen een 'alsof-karakter'. Het voelen alsof men een robot is betekend niet dat men werkelijk de overtuiging heeft een robot te zijn. Dit betekent dat de realiteitstoetsing intact blijft, integenstelling tot bijvoorbeeld een waan. de depersonalisatiestoornis begint meestal acuut en heeft een wisselend beloop.Soms is er toename van verschijnselen in perioden van stress. In de meeste gevallen houden de klachten jaren aan. Sommige mensen met een chronisch beeld leren uiteindelijk met deze klachten te leven, hun subjectief lijden duurt voort, maar zij slagen erin hun normale werkzaamheden vol te houden. Anderen
lukt dit echter niet en worden sterk gehinderd in hun activiteiten. Depersonalisatie is een verschijnsel dat zich ook bij 'normale' mensen kan voordoen. Om van een depersonalisatiestoornis te spreken moeten de klachten zo ernstig zijn dat ze sterk interfereren met het normale functioneren. Er dient ook een onderscheid te worden gemaakt tussen depersonalisatie als symptoom en depersonalisatie als stoornis. Als symptoom komt depersonalisatie vaak voor bij verschillende psychische aandoeningen. De diagnose depersonalisatiestoornis wordt slechts gesteld na uitsluiting van andere aandoeningen. Eventuele bijkomende symptomen kunnen aanleiding zijn tot aanvullend onderzoek. In sommige gevallen is een EEG- en laboratorium onderzoek nodig. Zo moet worden uitgesloten of depersonalisatie het gevolg is van zijn van temporale epilepsie of van middelengebruik. Mensen met temporale epilepsie vertonen naast depersonalisatie verschijnselen nog andere symptomen, bijvoorbeeld gedragstoornissen, en typische afwijkingen in het EEG. Wanneer depersonalisatie het gevolg is van middelengebruik, bijvoorbeeld marihuana en LSD, bestaat er een verband in de tijd tussen het middelen gebruik en de depersonalisatie. Ook het gebruik van geneesmiddelen kan tot depersonalisatie leiden. Dat geldt bijvoorbeeld voor haldol, een antipsychotisch medicijn, en voor indomethacine, een middel tegen reuma. Depersonalisatie kan zich verder voordoen bij andere dissociatievestoornissen dan het depersonalisatiestoornis, bij angststoornissen( in het bijzonder bij de paniekstoornis, obsessief-compulsieve stoornis, schizofrenie en de boderline- persoonlijkheidsstoornis). Bij psychiatrische patienten is depersonalisatie het symptoom dat in frequentie op de derde plaats komt na angst en depressie. Ook bij 'normalen' komen vaak voorbijgaande episoden van depersonalisatie voor, vooral bij vermoeidheid en stress. Dertig tot zeventig procent van de adolecenten heeft deze ervaring wel eens gehad. In acute levensbedreigende situaties ( zoals ongevallen en geweldsituaties) geeft dertig tot veertig procent aan een tijdelike episode van depersonalisatie te hebben meegemaakt. De depersonalisatie verdwijnt dan nadat het gevaar is geweken. Hoevaak zich de terugkerende of langdurige vorm voordoet, waarvoor de benaming
depersonalisatiestoornis is gereserveerd, is niet precies bekend; men neemt echter aan dat deze vorm betrekkelijk zeldzaam is.

Depersonalisatie bij kinderen en adolecenten
Depersonalisatie komt op de kinderleeftijd wel voor maar waarschijnlijk minder vaak dan in de adolescentie, waar het een veel voorkomend symptoom is. Depersonalisatie leidt op zich niet vaak tot aanmelding van een adolescent bij een hulpverleningsinstantie. Bovendien maken adolescenten slechts zelden melding van van depersonalisatie ervaringen. Adolescenten kunnen depersonalisatie heel verschillend beleven. Sommigen zoeken depersonalisatiebelevingen juist op en versterken deze door gebruik van bijvoorbeeld het gebruik van marihuana. Anderen beleven depersonalisatieverschijnselen juist als beangstigend. Depersonalisatie gaat
bijvoorbeeld nogal eens gepaard met het gevoel gek te worden en kan verbonden zijn met paniekaanvallen en hyperventilatie. Depersonalisatie bij adolescenten kan in dienst staan van afweer van hefige onlust gevoelens en angst. Depersonalisatie in de adolescentie kan de voorloper zijn van chronische depersonalisatie bij volwassenen.
Bij adolescenten wordt de diagnose depersonalisatiestoornis in de praktijk zelden gesteld. Dit kan betekenen dat het symptoom depersonalisatie meestal niet zo op de voorgrond staat en invaliderend is dat de diagnose gewettigd is. Het is evengoed denkbaar dat diagnostici onvoldoende expliciet informeren naar symptomen van depersonalisatie. De kennis en ervaring op het gebied van dissociatieve stoornissen bij kinderen en jeugdigen zijn beperkt. Over het opterden van dissociatieve verschijnselen in de ontwikkeling is eveneens weinig bekend. In de dagelijkes hulpverleningspraktijk wordt weing gedacht aan en over deze stoornissen.

Er zijn vele theorieën: depersonalisatie kan ontstaan door enorme angst of een eerder plaatsgevonden traumatische gebeurtenis. In deze omstandigheden kan het losraken van je lichaam een goed middel blijken om jezelf te distantiëren van dit trauma, maar bij sommige mensen wordt de depersonalisatie autonoom en een op zichzelf staand probleem. In neurologische theorieën spreekt men van een breuk of disbalans tussen de neurotransmitters in dat deel van de hersenen dat binnenkomende prikkels integreert met ons innerlijke zelfbeeld (temporale kwabben*). Een specifiek deel van deze kwabben, de amygdala, verantwoordelijk voor het verwerken van emoties, kan hierbij cruciaal zijn.

Bij welke psychiatrische stoornissen kan depersonalisatie zich als symptoom manifesteren?

Hier zijn wat voorbeelden…

Angst / paniekstoornis / agorafobie (pleinvrees)

Het ervaren van depersonalisatie kan vaak een paniektoestand veroorzaken, ofwel hevige angst, door de vreemdsoortigheid van deze nare ervaring of de angst om gek te worden.
Angst is een veel voorkomend symptoom bij depersonalisatie, of de depersonalisatie nu zelf de (hoofd)stoornis is, of een bijkomend symptoom van een andere psychische aandoening (zoals bijvoorbeeld depressiviteit).
Depersonalisatie bestaat ook als symptoom van angst en wordt vaak ervaren bij paniekaanvallen. Sommigen zeggen dat het een “ernstigere” vorm van angst is of de volgende stap ná angst – een soort zelfverdedigingsmechanisme waarbij de hersenen zichzelf gedeeltelijk “stilleggen” als verdediging tegen overweldigende angst. Deze vorm van depersonalisatie zal normaalgesproken verdwijnen na behandeling of verminderen van de angst.

Depressiviteit
Net als bij angst, kan depressiviteit zowel bestaan als symptoom van depersonalisatie, waarbij de dp de (hoofd)stoornis is, als de hoofdstoornis zelf met depersonalisatie als symptoom van de depressieve stoornis (in dit geval zal de dp zichzelf oplossen nadat de depressiviteit behandeld of verbeterd is).

Epilepsie
Depersonalisatie komt vaak voor bij epilepsie (aanvalsstoornissen), vooral bij TLE (Temporal Lobe Epilepsy – vrij vertaald: temporale kwab epilepsie), maar het blijkt dat er vaak verschillende kenmerken in deze vorm van depersonalisatie voorkomen (bij gebrek aan duidelijke tekenen van aanvallen). Depersonalisatie bij epilepsie duurt vaak kort (meestal een aantal seconden of minuten), terwijl de niet-epileptische dp vaak langer duurt, andere psychiatrische aandoeningen overlapt en sneller voort zal komen vanuit psychiatrische stoornissen of bij de patient meer in de familie voorkomt.
Het verdwijnen van de dp-stoornis zal normaalgesproken veel geleidelijker gaan in niet-epileptische gevallen. Ook onderscheidt zich de niet-epileptische dp doordat het niet reageert op angstremmers, behalve wanneer de medicatie een dubbele rol speelt als behandeling voor een andere stoornis die depersonalisatie als symptoom met zich meedraagt. Bijvoorbeeld de groep angstremmers bekend als benzodiapines zijn ook effectief bij de behandeling van angststoornissen – dus iemand met dp als gevolg van angst kan baat hebben bij deze medicatie, maar dit staat niet in relatie tot epilepsie.
Een neuroloog en een EEG-test moeten normaalgesproken epilepsie als mogelijkheid uit kunnen sluiten.

Schizofrenie
Depersonalisatie komt veel voor bij mensen met schizofrenie. Echter, de dp onderscheidt zich in dit geval doordat in de andere gevallen de persoon die eraan lijdt zich bewust blijft van het feit dat er niets is veranderd maar dat het alleen maar zo lijkt, terwijl het bij schizofrenie kan ontaarden in waanideeën – de betreffende persoon zou zelfs kunnen geloven dat zijn geest en lichaam (bijvoorbeeld) werkelijk van elkaar gescheiden zijn.

Migraine
Depersonalisatie komt veel voor bij mensen die last hebben van migraine en wordt zelfs gezien als “equivalent” van migraine. Merkwaardig genoeg verbetert of verdwijnt de migraine zogauw de dp de kop op steekt, wat het idee dat depersonalisatie een veiligheidsmechanisme is misschien wel versterkt.
 

Wat kan nog meer dp veroorzaken?

Post Traumatische Stress Stoornis

Verwondingen aan het hoofd
Uit een recentelijk onderzoek bleek dat dp sneller voor zal komen bij minimale blessures aan het hoofd, dan bij serieuzere aandoeningen aan het hoofd. Bij één derde van personen die dp ervaren ontstond de dp niet onmiddellijk na de verwonding, hoewel deze uitkomst vermoeilijkt kan worden vanwege eventueel erop volgend psychisch trauma en post traumatische stress stoornis, welke beide dp als symptoom kunnen hebben.

Hersenletsel

Marihuana gebruik
Ook al is het niet logisch dat marihuana dp kan veroorzaken bij “normale” mensen (met uitzondering van de tijdelijke dp die zo’n beetje altijd ervaren wordt tijdens het stoned zijn), is er een aanzienlijke hoeveelheid bewijs dat marihuana een trigger kan zijn voor mensen die er al bevattelijk voor zijn wegens erfelijkheidsfactoren of neurologische aandoeningen – voornamelijk wanneer het gebruik plaatsvond in periodes van stress. Deze vorm van dp wordt vaak geassocieerd met een zich daarop ontwikkelende angst of agorafobie. Er zijn gevallen van mensen die aanhoudend dp-ervaringen hebben gehad – soms maanden of jaren – na het roken van slechts één jointje.

Stress
Seksueel misbruik, marteling, sekte-indoctrinatie, langdurige levensbedreigende situaties etc.

Mogelijke dwangneurotische stoornis
Tamelijk obsessieve neigingen komen veel voor bij mensen met dp (de exacte relatie tussen deze twee blijft onduidelijk), maar er wordt gespeculeerd dat een blijvende vooringenomenheid met zichzelf of obsessief denken kunnen leiden tot dp, of mogelijk de trigger kunnen zijn voor mensen die er gevoelig voor zijn.